我们离“分级诊疗”还有多远

　　近日，第二届中国医生集团大会在北京隆重举行。来自全国各地近百个医生集团的代表、上百位二三级医院的院长、以及多家业内相关机构人士共千余人的共同参加了这次医疗卫生领域的高峰盛会。本次大会的主题为 “自由执业，分级诊疗”，我们离“分级诊疗”到底还有多远？

　　目前我国所面临问题

　　1.基层实力太差

　　基层人才及设备数量少、水平低，达不到基层医疗消费者的医疗需要，就目前来看短时间无法从根本上解决基层医疗资源匮乏、服务水平低的问题。

　　2.卫生资源配置不平衡

　　我国卫生资源配置的不平衡和患者就医选择权的过度宽松，导致优质 医疗资源和患者过度集中于三级医院，严重制约了分级诊疗服务机制的效能发挥。

　　3.医保独裁 各自分家

　　我国医保基金政府“独裁”，其代理机构——医保，与医疗、卫生保健、疾控分家，不是合作去提高基层服务能力，政府的卫生支出虽逐年增加，但县乡医疗机构及卫生、保健、疾控等各自为战，甚至用趋利吞噬医保基金，在加上我国历年来传统久就医模式的根深蒂固，公立大医院的相逐利性，直接或间接制约障碍和影响了医保基金的分级诊疗作用。

　　专家声音：

　　国家卫生计生委医院管理研究所副所长曹连元

　　要实现就地就医，要实现现代医院管理制度，分级诊疗制度落实，需要大量的能够贴身的进家走家串户的为老百姓服务优秀的医生。

　　微医集团创始人廖杰远

　　分级诊疗就是怎么能够把更好一些经验，更好的一些资源下沉到基层，能够把老百姓对基层的信任度提升，把基层医生专业能力提升。

　　中国社科院微观经济研究室主任

　　什么是分级诊疗？咱们国家为什么没有分级诊疗体系，因为分级是这样分的。我们要不要表达这个分级诊疗的术语，表达的含义是有道理，但是不能用分级这个词。医疗服务是分级的体系，不仅有三甲医院，也有社区中心，也有一些专业专门的诊断检查中心。医疗服务模式有很多，如果没有政府的过度干预，这些模式会自然演进出来。其实看病方便与否，看病是否可支付起，医疗服务质量是否让我们信任，并不取决于有没有分级，而在于医生，医疗机构如果能够自由探索的话，每一个医疗机构都可以和他想服务的群体实现更加匹配，这就是分工协作的精神。

　　国外如何实现分级诊疗

　　1.日本

　　在日本的大型医院，除了急重症的突发病例，其他的病人都需要提前预约。像感冒发烧等小病，不能直接去大医院。需要先到基层的医疗机构，对于确实需要上转的病人，主管大夫会联系上一级的医院，帮忙转过去。

　　而他们的医生也分为“常勤”与“非常勤”（也就是我们常说的自由执业医生）。而“非常勤”的医生占多数，他们在多种级别的医疗机构坐诊，这也提高了优质医疗资源的流动率与均衡性，可以这样说，日本的老百姓在家门口的小诊所都能找到很好的医生，所以小病在家门口即可解决，解决不了的，由主治大夫推荐上转，他们也更为放心。并且各家医院所有的医疗技术与医疗信息都是共享的，这也保证了患者在任何一家医院的无障碍高效流转。

　　为了做好分级诊疗，大型医院和周围4公里范围内的所有基层医疗机构与小诊所都有联系，需要上转的患者，他们会第一时间做好准备工作，而病人手术完需要到基层康复，又可以顺利转回去。不仅保障了病床流转率，也给患者节省了费用。他们甚至在每个地铁口都有转送患者的车辆，来保障时间与高效由于快速准确的床位周转率，所以，在日本的一些大型综合医院，病床位并不多。

　　2.美国

　　在美国，小病要找家庭医生，家庭医生解决不了再送到社区医院，社区医院感觉棘手，就会转诊到大型医院。而家庭医生就在美国大大小小的社区诊所里。美国医生允许多点执业，社区诊所的医生，有可能也在大型医院里挂职。医院和医生，是截然分离的两个概念。美国的分级诊疗制度下诞生的社区诊所，极大地促进了社会医疗资源的最大化利用。作为美国的基层医疗机构，社区诊所为大型医院过滤掉不必要上大医院看病的患者，既节省了医院资源，也节约了患者时间。

　　而美国的保险体系引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差。价格差体现在两个方面：第一，医生和医院是否在保险覆盖的网络中；第二，患者是否通过自己家庭医生的转诊。在加入一个保险计划的时候，一般情况下，保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：“核心网络资源”，“推荐网络资源”以及“非推荐网络资源”。三个类别的医生和医院对于患者来讲费用的差异还是非常大的。

　　3.英国

　　英国可以说是最早实践分级诊疗制度的国家之一。较轻患者由普通门诊提供初级服务，二级服务的提供方是医院，主要救治急重症患者，而三级服务则是为一些重症患者进行更专业化的治疗和护理服务。而英国具有规范的全科医生管理制度，通过系统、规范化的培养，实行严格的考核，又给予丰厚的薪金，稳定了提供初级医疗的全科医生，量大质优，保证了基层医疗卫生机构有较高的综合服务能力。

　　为了使社区初级首诊广覆盖，并确保首诊不“变质”，英国法律规定公民或持6个月以上的签证外国公民必须注册家庭医生，并与之签约，非紧急情况，社区居民生病后必须首先去看全科医生，由全科医生决定后续治疗方案。全科医生决定患者的上转诊疗，除急诊危重症外，不经全科医生上转不予支付，只能去高消费的医院。

　　解决办法：

　　1.从培养入手并出台实施优惠制度，加大全科医生的招生培养培训力度，在薪酬上给予优惠，大力提高基层医疗量与质，使之能确实发挥和满足基层的首诊作用及需要，把好分级诊疗第一关。

　　2.借鉴学习国外的经验，将医疗水平、质量和病人满意度与基层全科医生的绩效考核挂钩，完全彻底斩断业务链，使其将主要精力用到医疗服务上，完善转诊制度，出台具体标准，将转诊“权”交给基层全科医生并严格把关，而不能将制约转诊完全依赖报销比。

　　3.建立科学合理的分级诊疗财政，医保配置机制，制定出适合国情的分级诊疗标准和规范，完善公立医院分级诊疗绩效考核机制和办法，培养基层民众良好的医疗观和就医习惯。

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