药事服务费怎么收？新医改方案引发各方探索

　　如果药事服务费与药品的价格、品种、品牌以及是否属于新、特药等挂钩，很容易成为药品加成的代名词。药事服务费应该与医疗服务的价值挂钩，或按照人次、病种、开方次数收取。

　　自新医改方案提出通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策以来，关于药事服务费如何收的讨论就一直没有间断过，但没有官方说法，直到陕西省开展药品统一采购、统一价格、统一配送(以下简称“三统一”)试点工作。

　　陕西省政府近日下发文件，规定在药品“三统一”试点工作中，基层医疗机构可以在中标价格的基础上，统一加收10%的药事服务费;药品配送企业可以在中标价格的基础上平均加收5%的配送服务费。目前，试点工作已在宝鸡市、榆林市展开，明年在陕西全省推广。

　　药事服务费怎么收

　　为积极探索药品购销体制改革的有效途径，加强药品质量监控，规范医疗用药行为，陕西省政府决定开展基层医疗机构药品“三统一”试点工作。陕西省将“三统一”试点工作作为深化医药卫生体制改革、有效解决“看病难、看病贵”问题的重要举措，希望借此建立遏制医药购销领域不正当竞争的长效机制，使广大群众用上质优价廉的药品，切实维护广大群众的根本利益。

　　关于基层医疗机构加收10%的药事服务费问题，陕西省政府办公厅有关人员解释说，过去老百姓觉得医院药贵，是因为药品从出厂到老百姓手上可能已经加价30%甚至40%，开展药品“三统一”试点工作之后，基层医疗机构按照药品中标价的10%加收药事服务费，药品价格将大大降低。

　　然而，陕西省的做法却引来了相关专家的质疑。

　　“在药品中标价的基础上加收10%的药事服务费与以往15%的药品加成政策没有本质区别。如此收取药事服务费可能使医院开大处方的行为更加严重。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏认为，如果不改变医院在药品采购中的垄断地位，不改变医院在医保中的垄断地位，医疗费用不可能降低，单纯在药品加成政策上做文章没有多大效果。由于医院和医务人员的收入水平不会降低，医院从药品销售中得到的利润由15%变成10%后，除了开更大的处方外，还可能联合企业提高药品的中标价，从而使药品价格更高。虽然每年药品招标时中标价一般要比往年低，但药品生产企业可以不再拿这个产品投标，而替换以同类的其他产品，这样价格就有上升的空间。据朱恒鹏介绍，调查显示，由于回扣和折扣的存在，药品加成实际上不是15%，而是大约45%。

　　广东省医院协会维权自律部副部长周继华撰文指出，如果药事服务费与药品的价格、品种、品牌以及是否属于新、特药等挂钩，不用多久就会成为药品加成的代名词。此外，有药品生产企业担心，如果收取的药事服务费不足以弥补医院在药品销售方面的收入损失，医院就会通过其他渠道弥补损失，药品生产企业很可能要为此“埋单”，医院会向药品生产企业转嫁成本。

　　那么，药事服务费应该怎么收?周继华认为，药事服务费既然是服务费，就应该与服务的价值挂钩。诊疗服务的价值体现在服务者的经验水平上，体现在服务质量上，而这些与医疗机构的等级及医师的职称、学历、执业年限、专业特长和研究方向等密切相关，还包括每人次患者的平均诊疗时间。药事服务费只有以这些指标为依据，才称得上“服务费”，否则还是“加成”。朱恒鹏认为，药事服务费应该按照开方子的次数收，而不是按照药品价格或者药品销量收。此外，也有观点认为药事服务费应该按照人次、病种收取。

　　药品招标采购与政府监管

　　陕西省希望通过药品“三统一”减少中间环节，进而降低药品价格，其药事服务费的收取建立在药品集中招标采购基础上。实际上，药品集中招标采购在我国并非新生事物，广东等省份已实行数年，而北京实行的社区医疗机构药品零差率销售与陕西省的“三统一”很相似。朱恒鹏表示，北京社区医疗机构零差率销售实行已两年多，虽然北京市财政投入了不少资金，但操作上仍存在漏洞。社区医疗机构从药品销售中得到的收入并未减少，只不过由患者出15%的加成变成政府财政补贴，由于不再是卖一盒药才能赚一盒的钱，甚至可能出现销售10盒却申报20盒补贴的情况。

　　今年1月，鉴于药品集中招标采购存在各地发展不平衡、采购政策不统一、采购办法不完善、中介服务成本高等问题，为规范药品集中招标采购，使其在保证药品质量、控制虚高药价、整顿购销秩序、治理商业贿赂、纠正不正之风、减轻人民群众医药费用负担等方面发挥重要作用，卫生部、国家发改委等六部门印发《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，在全国范围内推行药品集中招标采购，要求实行以省为单位的药品集中招标采购，并且要求药品生产企业直接投标以减少中间环节。

　　对此，朱恒鹏有些忧虑，“如果实行省级统一招标，很可能造成省外企业无法进入该省市场的情况，因为大多数药品每个省都有企业可以生产;而如果是市级或县级招标，由于市内或县内医药企业不会很多，这种情况会比较少”。

　　华素制药处方药事业部总经理助理李宏民表示，《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》提出减少中间环节，可能是认为这样可以降低费用，进而降低药品价格。其实，具体的配送环节不应过于限制，企业都有自己的特点和营销模式，不管配送环节经过几道程序，只要符合国家规定，且价格不高于中标价即可。而且，一家药品经营企业不可能覆盖全省的所有医院，从省会城市配送到省内的偏远地区成本会很高。政府应该将监管重点放在药品的安全性和疗效以及中标价格上。

　　朱恒鹏认为，政府应当监管药品的最高零售价，而不必将药品的出厂价、流通价、招标价、零售价等统统管起来，因为企业和医院的利润无法监管。国家发改委虽然可以进行价格调查，但其职能部门只有十几个人，而全国有几千家企业，企业生产成本包括原材料采购、生产、水电、员工工资等，非常繁杂，不可能完全摸清，也就无法了解其利润和加价率。再者，从降低医疗费用、解决“看病贵”问题的角度看，患者只需要知道总体医疗费用是多少，而不需要知道医疗费用在医院的内部分配情况。

　　(实习编辑：陈玉梅)