哈尔滨远东心脑血管医院告诉你：急性心衰为何心率慢？

选择医院是看病的第一步及关键一步，对诊断和治疗效果影响较大的。对患者来说，并不是医院越有名、规模越大、病人越多就越好。因为每家医院各科室的水平并不尽相同，再大的医院也有相对薄弱的科室，有些小医院也有很强的优势科室和特色诊疗项目，不能一概而论。可以从以下几个方面综合考虑：

看医院性质，一般来说，医学院校的附属医院实力雄厚一些。因为医院依托的是医学院或者医科大学的师资教学力量，对于许多常见病、多发病、疑难病症，都会有丰富的治疗经验。看医院名气，一家好的医院，总会在当地患者中留下好的印象。去就诊之前，不妨在各平台看看看评价，初步了解一下这家医院的综合评价。综合医院和专科医院相对于综合医院来说，专科医院的科室设置较单纯，对某一方面疾病的研究也较透彻，比如肿瘤医院和妇产医院。选完医院后，下一步就是选择一位认真负责任的好医生。尽管实力较强医院的医生都有丰富的经验，但对于疑难杂病来说，选位好医生就至关重要了。因为不同的医生其擅长治疗的疾病也不同。

　　看来，要选择一家适合自己的医院，还需要患者自己及其家属多考察多费心才行。只要做好了这些了解，才能选择到一家合适的医院。希望以下信息对你有所帮助：

　　临床上的异常，一旦出现矛盾的情况，常预示着更大的问题。例如 ，预示着更严重的肝衰竭。 ，发热心率增快不明显，除了伤寒之外，还见于心肌炎并传导系统的受累。

　　还有一组矛盾的情况，临床上常见，但没有引起足够的重视，就是急性心衰并心动过缓。

　　急性心衰心率应该是代偿性增快的，什么时候心率反而会慢呢？这种情况，常常除了心衰之外还会隐藏着更大的问题，需要仔细的鉴别诊断。下面以一个病例作为说明。

　　病例分析

　　急诊出车，接回来一个病人，69岁的女性，气促3天，加重1天，不能平卧。急诊医生考虑 可能，叫了会诊。

　　体查：R28次/分，血压152/82mmHg。嗜睡，高枕卧位，不能言语，出汗明显，，心音没有明显减弱，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。双肺大量干湿啰音。双下肢轻度浮肿。

　　面罩吸氧(8L/min)，SpO295%。ECG：房颤伴慢速心室率。

　　这种情况下考虑心衰应该是没有问题的，可以先给予速尿40mgiv;硝酸甘油泵入扩血管、控制血压;心率慢，西地兰是不用的。急查指标也可以是套路：、肌钙蛋白、CKMB、电解质、肌酐、葡萄糖、血气、血常规。

　　然而，急性心衰合并心率慢，要提高警惕，有矛盾必然有原因。

　　可以先从病史入手，尽量搞清楚以下几个问题。这患者讲不了话，只能求助于家属和旧门诊病历了。

　　1.既往已经确诊的疾病

　　从门诊病历可以看到，患者既往有糖尿病、高血压，而没有慢性阻塞性肺病的病史，更支持气促可能为冠心病并心衰引起，而非肺部的原因。

　　嗜睡是本例患者的第二个矛盾点，一般急性心衰患者为应激状态。结合有糖尿病病史，不排除有酮症酸中毒的可能，应该急测指尖血糖，而不是等待静脉血糖结果，并同时检测酮体，留意血气结果。

　　2.尿量如何

　　如果有尿量减少，需要考虑有肾功能衰竭，这也是心衰常见的诱因。另外，需要特别注意肾衰引起的高钾血症，可以引起窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢心律失常。因此，肾衰后的高钾血症是急性心衰合并心率慢需要警惕的一种可能。

　　3.有无胸痛，胸闷

　　有胸痛、胸闷，需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脉的病变，可以引起窦停、房室传导阻滞等缓慢心律失常，心梗本身亦可诱发心衰发作。因此，急性心肌梗死是需要警惕的第而种可能。

　　虽然本病例心电图没有Q波形成，也没有明显的ST，T改变，但有研究报道，有大约8%的急性心肌梗死心电图可以完全正常 。及时追踪肌钙蛋白和CKMB的结果就显得很重要。

　　4.用药史

　　这是一例心衰合并房颤的患者，有一类药物特别适合，就是洋地黄。但洋地黄过量可引起心衰加重，以及缓慢性心律失常。因此，急性心衰合并心动过缓的患者，要搞清楚有没用过洋地黄，可以加测一个地高辛血药浓度。而其他常用于心衰，又可以引起心动过缓的药物还包括胺碘酮和β受体阻滞剂，也需要注意。

　　5.既往心率情况

　　如果既往就有心率慢的情况，可能原来就有窦房结或者房室结的功能障碍，导致急性心衰发作心率仍快不起来。另外，长期持续的各种缓慢性心律失常，可引起心脏容量负荷加重、房室激动顺序改变、心肌灌注不良等改变，导致心肌病变，又叫心动过缓性心肌病，也可以出现心力衰竭。以上的情况就有植入起搏器的必要。

　　这例患者近期有尿量减少，胸闷、气促是3天以来逐渐加重的，不像心梗的过程，没有特殊的用药史，既往心率情况也没有特殊。

　　卖这么久的关子，检查结果出来就很清楚了。

　　对于这例患者，高钾血症是急性心衰合并心率慢的原因，行急诊透析之后心衰及心动过缓明显好转。

　　总结

　　急性心衰合并心动过缓需要特别注意，其原因包括病例中提到的四个：

　　其他原因

　　1.终末期心衰，心衰不缓解反而心率越来越慢，常提示生命进入了后阶段，基本剩下心脏移植一个选择。

　　2.其他原因包括：甲状腺功能低下，颅内压增高，阻塞性黄疸，垂体功能减低等等;需要留个心眼，完善相关检查。

　　当然，对于众多原因，有急有缓，碰到急性心衰合并心动过缓的病人，先要仔细看心电图有无心梗的改变，不要单盯着慢的心律，然后密切追踪血钾和心肌损伤标记物的结果，排查有无高钾或者心梗的情况，其他原因处理相对可以慢一点。

　　对于临床上的矛盾的情况，还有不少，碰到了要多思考，不懂就多请示，往往坑就在这里啊。

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