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肝内占位/结节都是肝癌吗?(1)

2019-05-08 10:27:39苏国权
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核心提示:?肝内占位、肝内结节都是肝癌吗?不,肯定不是!但是当您拿到一张说肝内有占位或结节性病变的报告时,恐怕很多人心里都有点忐忑不安,不知道到底有多严重,到底是什么病。本文给你详解。

肝内占位、肝内结节都是肝癌吗?不,肯定不是!但是当您拿到一张说肝内有占位或结节性病变的报告时,恐怕很多人心里都有点忐忑不安,不知道到底有多严重,到底是什么病。本文给你详解。

彩超、CT、核磁(MRI)等影像学检查技术应用越来越多,为医生了解病情、诊断、治疗提供了极大的帮助。影像检查结果报告“肝内占位/结节性病变”也是临床医生工作中经常遇到的事情,怎么看待、如何对病人及家属解释、接下来怎么办,请往下看。

搜集文献报告的肝脏局灶性、小于2cm肝内结节性/占位性病变743例,均经过手术或肝穿病理证实,诊断涉及多种疾病。恶性疾病:肝细胞癌、胆管细胞癌、转移性肝癌等;良性疾病:肝血管瘤、肝硬化结节、炎性坏死结节、局限性不均质性脂肪肝、局灶性增生等。构成比:肝癌(原发、转移)50.8%,肝血管瘤21.6%,肝硬化结节6.5%,炎性坏死结节6.3%。局灶性增生5.5%,不均质性脂肪肝5.2%;涵盖了95%以上诊断。了解构成比很重要,主要疾病概率了然于胸,科学思维、科学决策,进一步检查路径、诊断方向清晰可辨。

面对一份肝内发现结节或实质性占位性病变的B超、CT检查报告,病人及家属惶恐、焦虑,急迫的想要诊断结论可以理解,但作为医生不可草率、鲁莽的下结论。首先认真、全面的阅读报告,关注结节/占位的大小、数量、边缘情况、血液供应、门静脉是否受到侵犯、淋巴结是否增大、胆管是否扩张;是否伴随肝硬化、是否有脾大、腹水、侧支循环等信息,综合分析、判别。

典型肝癌容易诊断,报告中可能已经显示,比较简单。如果会看片就更好,了解病情更准确、全面,给病人家属解释病情结合图片更方便、更有说服力,也彰显医生水平。

对于不确定的,一时难以诊断的才是考验医生能力之时。我们已经知道了肝内结节性病变构成比,掌握了各种病变发生的概率,按照从大概率到小概率,从简单到复杂的处置程序,科学思维、科学决策,可极大提高诊疗的正确率。

2014年美国胃肠病学会(ACG)发布了《肝脏局灶性病变诊断和管理指南》,以循证医学为证据,对肝脏局灶性病变提出了适合临床的诊断路径及管理策略。各种病变都有其特有的性征,绝大部分疾病通过现有技术手段可以确诊。接下来咱就结合该指南一起讨论肝内结节的常见疾病和彼此差别。首先咱们先说恶性病变,续篇再看良性病变。

恶性病变

肝细胞癌(HCC)有乙型、丙型肝炎、肝硬化等慢性肝病,CT检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化,静脉期或延迟期快速洗脱。如果肝脏占位直径≥2cm,即可诊断;肝脏占位直径为1-2cm,血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月,肝细胞癌诊断也可以成立。

肝硬化病人,B超发现肝内病灶直径>1cm,应进一步检查CT或者核磁检查,同时检测血液肝癌标志物,如甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体等。肝硬化病人出现结节或占位特别是低回声实质性占位,但没有典型的影像学表现,应行肝活检明确诊断。即使肝活检结果阴性,也不宜轻易否定,要追踪随访;应每间隔3~6个月进行影像学随访,直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊断特征;如病灶增大,但仍无典型的HCC改变,可以考虑重复进行肝活检。

肝动脉造影检查对于诊断和鉴别诊断非常重要,可用于其他检查后仍未能确诊的患者,有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶。特别强调HCC的早期发现、早期诊断、早期治疗非常重要。

胆管癌

肝内胆管癌的症状不典型,且没有特异性的实验室检测,CA19-9对肝内胆管癌的敏感度62%,特异度63%。原发性硬化性胆管炎(PSC)病人出现肝结节,应高度怀疑胆管癌可能。如果超声诊断怀疑胆管癌,应进行CT或核磁检查;若病人不宜手术,也应进行肝活检以明确胆管癌的诊断。

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