第二届心脏重症大会：综合、专科重症医学应融合

　　“重症医学作为现代科学技术飞速发展的重要成果之一，近年来取得了长足的进步。广义的重症医学包括‘综合重症医学’及各‘专科重症医学’，二者都是独立发展而来的，在重症医学的历史长河中，均表现出了其不可磨灭的功勋。随着医学技术的发展及对于临床技术要求的不断提高，当前重症医学面临的问题是综合和专科重症二者需要互相借鉴、融合、共同提高，最终使双方相得益彰，使专科重症医学的治疗宽度更广，同时也使综合重症医学深度更深。各独立的专科重症之间也需要互相联合，即先横向融合再纵向融合，共同充实、丰满重症医学的内涵”。这是中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会主任委员张海涛教授在第二届心脏重症大会上的核心观点。

第二届心脏重症大会会议现场

　　近年来，现代医学分工日趋精细，各单病种呈现集中管理的趋势，逐渐形成专科重症医学。它以治疗专科领域的危重症患者为主，当原发疾病处于危重症状态，或者同时合并其他系统严重并发症时，集中统一管理，应用先进的监测、支持手段使专科危重症病人的救治更为专业、及时、提前及精细。

　　科技的进步使“广义重症医学”获得飞速发展。进入20世纪60年代以后，科学技术的进步为重症医学的建立奠定了充分的硬件基础：多参数床旁实时心电监测、血流动力学监测、血气电解质等快速内环境监测等，为实时机体生命体征监测提供了可能。各种功能完善正压呼吸机、床旁超声、血液净化技术（CRRT）等安全、方便、及时、有效地应用于临床，使脏器支持成为可能。更多有效抗生素的出现、肠外营养等技术的进步，使危重症患者的支持手段有了更大的提高。无论是综合重症医学，还是专科重症医学，都充分应用了这些先进的实时监测、支持手段，更早发现导致重症病人危险因素的萌芽，提前处理可能导致严重后果的病症，防患于未然，致使各项支持手段得以前移，使危重症患者的损失减到最小，救治率大大提高。

　　北京华信医院晁彦公教授介绍传统意义上的重症医学，也就是我们今天称之的“综合重症医学”，最早源于把一些危重病人集中看护的单元，病情减轻后转回普通专科病房进一步治疗。

　　综合重症医学出现较早，经历了从艰难到成熟的过程。其核心理念是治疗“各种危重综合征为主的临床学科”，更多关注的是疾病导致的严重病理生理改变，如呼吸：（ARDS）、循环：（休克）、感染：（Sepsis）；多发创伤（SIRS），脏器功能不全（MODS），电解质酸碱平衡失调等。

　　随着对各危重病症的认识不断更新，临床经验的积累和基础研究的进步，使我们对危重病综合征的认识逐渐提高。就急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而言，伊始诊断标准多达数种，直到20世纪90年代才有了相对一致的认识，ARDS不是单一疾病，而是一个伴随在创伤和感染之后的临床综合征，诊断定义统一为（PO2/FiO2≤200），最终达到早诊断早治疗的目的。

　　哈尔滨医科大学附属第一医院杨树森教授指出随着现代医学进步，导致各单病种病情趋于更加复杂化，研究领域更加精深，当原发疾病加重到危及患者生命、或同时合并其他系统严重并发症时，就逐渐形成了各种专科重症医学。例如心脏重症，它的诊治范畴包括：

　　?1.原发心脏病严重到影响生命的心功能不全；

　　?2.原发心脏病同时合并其它脏器的功能障碍；

　　3.?各种介入手术后、以及心脏外科手术后集中看护；

　　心脏重症中积极有效的实时心脏特殊的监护系统，心脏支持系统、及同时运用其他脏器支持手段，共同构成了现代心脏重症的基础。它的优势包括其对心脏疾病的从解剖、病理、生理、手术、术后指导等系统知识牢固掌握，先进的特殊监测与支持技术的提高，如持续CCO监测等，IABP、CRRT、ECMO、心脏辅助装置(LVAD)、床旁体外循环等，均为心脏重症提供了及时、专业的支持。

　　与此同时的专科重症还包括：普通内科重症、各种外科术后重症、呼吸重症、神经重症、移植重症等。所有专科重症医学的发展都是一种历史的必然，也是学科发展的必然，不是综合重症医学的外延，是独立发展而来的，它们和综合重症有相似之处，更有独立的风格和特点。

　　除此之外，还有所谓的“专病重症”，即在特殊情况下出现的特殊重症病种，如SARS时期的特殊的隔离监护治疗，热射病患者的集中诊治等等。专病重症的出现为特殊时期的重症患者带来了福音，具有一定的历史性和必要性。

　　随着各专科重症的发展深度越来越深，对专科疾病的理解与救治也越来越精细。尽管未来各专科重症仍有很长的路要走，但无疑，专科重症的发展已为这个时代我们的危重症专科病人提供了最大的帮助。

　　许卫江教授对综合重症与专科重症进行分析，综合重症优势：以治疗各种“危重综合征”为主导，其对危重症的把握是横向的，可以很好地平衡各个功能不全的脏器的关系。不足：对专科疾病的纵向的精细理解不足，无法完全掌握所有专科疾病的知识，尤其是合并较复杂的原发疾病时，往往处于力不从心的境况。

　　专科重症的优势：发展是由原发病种应运而生，对疾病的理解深度更深，处理更加专业化，病理生理知识掌握牢固。不足；对专科疾病掌握深度好，但对病情复杂的疾病，对合并本专业以外的其他脏器功能不全时监测支持、以及脏器的支持平衡能力需要向综合重症学习，虽根基牢固，但扩展延伸不足，各地发展参差不齐。

　　山东大学齐鲁医院陈玉国教授呼吁综合重症与专科重症应平行发展，长期共存。横向发展的综合重症，在呼吸、循环、肾、感染、营养等方面有较深的造诣，但由于范围宽泛，对病人纷繁复杂的基础疾病了解深度不够；纵深发展的专科重症，对本专科疾病的研究更深入，对专科以外的脏器支持手段不如综合重症。

　　但是，病人是立体的，我们无法只顾及它的纵向或横向的一面，无论是专科重症医生还是综合重症医生，都需要立体地面对处于危重状态下的复杂问题。综合重症需要向专科学习，不断加深自己在个专业知识领域的探索，以开拓思路，当面临合并专科的重症患者时，综合重症医生的处理就会更加得心应手。

　　专科重症也需要向综合重症学习，学习综合重症的各种监测和支持手段，使更多专科重症病人得到救治。彼此的借鉴与融合均需要结合自身的特点，而不是简单的借鉴、盲目融合。因为任何一种的治疗方法对不同的疾病均有其固有的特点，只有充分的学为我所用，才能真正的把此项技术用好，以免出现“邯郸学步”的笑话。如在普通的危重病液体复苏可以很大（因为本身心脏功能好），而在心脏重症则不可以，需要结合患者各自的特点，将二者融化、完美结合，取其精华，才能发挥最大的益处，共同丰富重症医学的内涵，这对综合重症与专科重症无疑均是巨大的提高。

　　吴永健教授强调各种专科重症，包括神经、心脏、呼吸、消化重症等，都是重症医学大家庭，各专科重症与综合重症都需要互相学习、借鉴、融合、共同发展、共同提高，各独立的专科重症之间也会出现互相联合，即先横向融合再纵向融合，共同充实、丰满重。

　　重症医学面临的最大挑战，各临床医生应避免惯性思维：如心脏重症时，绝大多数是心脏功能不全而其它脏器相对好，它的治疗理念是通过让外周脏器少用血，让心脏休息而康复；而综合重症是绝大多数心脏功能好，外周脏器不好，是通过让心脏多做功，外周多用血而促进其尽快恢复。当患者心功能不全同时合并外周脏器功能不全时，患者可能在心脏重症和综合重症，避免各自的惯性思维造成的系统治疗误差。而这也是重症医学面临的最大挑战，如何解决心脏和外周器官两个相反治疗理念的学科的难题，需要更多的医学智慧。如何努力攀登上两个相反治疗领域的医学板块挤压而成的珠穆朗玛峰顶峰，是吾辈孜孜不倦探寻努力的目标，这时的医学已经成为一种艺术。大会主席张海涛教授告诉大家重症医学的未来发展仍有很大的空间，也存在不足，学科的发展要求专科的救治更多融合综合重症理念，综合重症患者更不能忽视原发病的救治。综合重症的横向发展、专科重症的纵向发展是他们的传家宝，他建议综合重症和专科重症均需要向对方学习，当然，个人的精力有限，各重症专人先去扩展研究一部分，与本专业结合、融合，再将整个专业的实力扩大、扩展、为重症医学添砖加瓦。二者的融合是涉及多个学科、多个领域的跨学科综合体，在不久的将来，综合重症医学可能会与更多科室融合与共同提高，共同推动人类医学的进步，同时需要广大专科重症医生和综合重症的同仁长期不懈的努力去逐步学科面临的各种问题。

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